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输尿管镜碎石手术医疗知情同意书

患者姓名：________，性别：________，年龄：________岁，住院号：________，于________科________床住院治疗。经完善检查，诊断为________（如输尿管结石伴肾积水/输尿管结石并感染等）。目前您的病情需行输尿管镜下碎石取石术（具体术式可能根据术中情况调整为钬激光碎石、气压弹道碎石或联合取石），以下为本次手术相关信息，请您仔细阅读并理解。

手术目的：通过输尿管镜进入输尿管，直视下将结石击碎并取出，解除结石引起的输尿管梗阻，缓解肾积水，控制感染（如合并感染），保护肾功能。

手术风险及可能出现的并发症：

1.麻醉相关风险：任何麻醉均存在潜在风险（如药物过敏、心脑血管意外、呼吸抑制等），严重时可能危及生命（具体风险由麻醉医师详细告知）。

2.术中出血：输尿管黏膜损伤、结石周围炎症粘连或结石嵌顿紧密时，可能出现不同程度出血，严重时需终止手术或采取其他止血措施（如留置输尿管支架管压迫止血）。

3.输尿管损伤：

输尿管穿孔：因结石嵌顿、输尿管迂曲或操作中视野不清等原因可能发生，需留置输尿管支架管（双J管）促进愈合，严重时需中转开放手术修补。

输尿管黏膜撕脱或断裂：罕见但严重，可能导致输尿管部分或完全离断，需立即中转开放手术，行输尿管端端吻合、膀胱肌瓣输尿管成形或肠代输尿管等复杂手术。

4.结石残留或复发：部分结石因体积过