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腰突患者护理个案

一、患者基本信息与病情概述

患者姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

职业：长途货车司机

入院时间：2025年5月10日

主诉：反复腰痛伴左下肢放射性疼痛3个月，加重1周。

患者3个月前无明显诱因出现腰部酸痛，劳累后加重，休息后可缓解，未予重视。1周前因连续驾驶12小时后症状突然加重，腰部疼痛剧烈，向左下肢放射至小腿外侧，伴麻木感，无法直立行走，夜间痛醒，遂至我院就诊。

体格检查：

腰椎生理曲度变直，L4-L5棘突间及左侧椎旁压痛明显，左侧直腿抬高试验（+），加强试验（+），左小腿外侧皮肤感觉减退，左足背伸肌力减弱（Ⅳ级）。

腰椎MRI示：L4-L5椎间盘向左后方突出约5mm，压迫左侧神经根，硬膜囊受压变形。

诊断：腰椎间盘突出症（L4-L5，左侧突出）。

二、护理评估与问题分析

（一）生理功能评估

疼痛：患者疼痛数字评分法（NRS）评分8分，疼痛性质为刺痛、放射痛，活动时加剧，严重影响睡眠及日常生活。

运动功能：因疼痛导致腰部活动受限，无法自主翻身、坐起，左下肢肌力下降，行走需他人搀扶。

睡眠质量：夜间因疼痛频繁觉醒，睡眠时长不足4小时，日间精神萎靡。

（二）心理状态评估

患者因突发疾病导致生活自理能力丧失，担心病情恶化影响工作，出现焦虑、烦躁情绪，对治疗及康复缺乏信心。

（三）社会支持评估

患者为家庭主要经济来源，妻子需照顾其日常生活，子女在外求学，社会支持系统