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脾切除护理个案

一、病例资料

患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

入院时间：2025年5月10日

主诉：持续性左上腹疼痛伴头晕、乏力3天，加重1小时。

现病史：患者3天前无明显诱因出现左上腹持续性钝痛，伴恶心、呕吐胃内容物2次，非喷射性，无呕血及黑便。自行服用“胃药”（具体不详）后症状无缓解，1小时前疼痛突然加剧，呈刀割样，伴头晕、面色苍白、出冷汗，遂急诊入院。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术及外伤史，无药物过敏史。

体格检查：体温36.8℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压85/55mmHg。神志清楚，精神萎靡，面色苍白，四肢湿冷。左上腹压痛、反跳痛明显，腹肌紧张，移动性浊音阳性。

辅助检查：血常规示血红蛋白75g/L，红细胞计数2.5×1012/L，白细胞计数12.0×10?/L，血小板计数80×10?/L。腹部CT示脾破裂，腹腔内大量积液。

二、治疗经过

患者入院后，立即完善术前相关检查，诊断为外伤性脾破裂（失血性休克）。于当日急诊在全麻下行脾切除术+腹腔探查术。术中见脾脏上极有一长约5cm的裂口，腹腔内积血约1500ml，予以脾切除，并彻底止血、冲洗腹腔后关腹。术后安返病房，给予心电监护、吸氧、补液、输血、抗感染、抑酸、营养支持等治疗。

三、护理评估

（一）术前护理评估

生理状况评估

生命体征：体温正常，脉