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医疗行业护理部护工护理记录书写手册

第1章基础护理记录规范与书写要求

1.1通用书写原则与时间记录

护理记录必须采用电子病历系统录入，严禁使用纸质笔直接记录，确保数据实时同步至护理信息系统，系统需具备防篡改功能，记录时间戳必须精确到秒，且需与值班护士工作站时间严格一致。书写时间遵循“现时记录”原则，即记录时点为当前时刻，不得补记、删改或事后补录，若因客观原因导致记录延迟，必须在备注栏注明延误原因及具体时间，并立即进行口头或书面补记。

时间记录需遵循“日、月、周、月”四级时间标识法，每日记录需包含“日、月、周、月”四个维度，如“2023年10月27日14:30，确保时间维度的连续性和可追溯性，避免使用模糊的时间表述。记录中必须包含“床号、姓名、年龄、性别”等患者基本信息，这些信息需在记录开头部分以加粗或特殊字体显示，确保在紧急抢救或交接时能迅速识别患者身份，防止混淆。所有记录内容需保持客观、真实，严禁使用主观形容词如“感觉良好”、“精神不错”等模糊表述，应使用“神志清楚”、“生命体征平稳”等客观体征描述，并需配合相应的数据支持。

严禁在记录中插入无关的闲聊、患者家属的无关评论或广告信息，记录内容应严格聚焦于患者的病情变化、护理操作及生命体征变化，确保记录的纯粹性和专业性。

1.2特殊患者及危重病人的记录

对于危重病人，需每日记录至少24小时，并