2026年医院出院患者随访与延续性护理管理方案.docx

2026年医院出院患者随访与延续性护理管理方案

一、总体目标与适用范围

2026年度实现全院出院患者规范随访覆盖率≥95%，18类重点管理病种随访率100%，推动延续性护理服务覆盖率达到85%以上，实现出院患者30天非计划再入院率较2025年下降≥8%，患者对延续性护理服务满意度提升至92%以上，建立“分级分类、多模协同、医联体联动”的标准化出院随访与延续性护理体系，匹配DRG/DIP付费改革对降低再入院率、改善患者预后的管理要求，满足慢性病患者、老年患者长期居家照护需求。本方案适用于全院所有临床科室出院患者，根据病情风险分级管理，临终关怀患者及家属需求也纳入规范管理范围，无特殊排除病例。

二