2026年医院医保结算与费用审核规范化管理方案.docx

2026年医院医保结算与费用审核规范化管理方案

一、总体要求与工作目标

为深入落实国家医保局《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》深化要求，规范我院医保结算与费用审核行为，保障医保基金安全，提升医保管理质效，结合我院实际制定本方案，2026年全年实现以下工作目标：

1.基础运行指标：医保结算准确率≥99.5%，门诊共济报销错漏率≤0.2%，医保结算数据上传及时率≥99.9%；

2.编码与付费指标：DRG/DIP疾病与手术编码准确率≥97%，组码错误率≤1%，超标准费用占比≤0.3%，分解住院率≤0.5%；

3.违规管控指标：医保违规拒付率较2025