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2026年医院医保违规风险防控方案

为进一步规范我院医保基金使用行为，防范化解医保违规风险，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等法规要求，结合国家医保DRG/DIP支付方式改革全覆盖后监管新形势，以及我院2025年医保运行实际，制定本方案。2024年国家医保局共查处定点医药机构违法违规使用医保基金223.1亿元，其中医疗机构违规占比达86.2%，DRG/DIP领域违规占比从2022年的13.8%上升至2024年的32.7%，医保监管常态化、精细化态势已经形成。我院2025年开放床位1800张，医保统筹基金总支出12.78