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生前预嘱声明书

前言

生命，是一段有始有终的旅程。当旅程行至终点，或因不可逆转的疾病、意外导致生命质量严重受损，濒临终点之际，我希望我的生命能够以一种我所能预见并接纳的方式落幕。这份声明，是我在意识清醒、具备完全民事行为能力之时，经过审慎思考后，对自己生命终末期医疗护理及相关事务所做出的自愿、真实意愿的表达。我坚信，每个人都应有权利决定自己生命的最后尊严，这份权利不应因身体的衰弱而被剥夺。我希望我的家人、医生及所有相关人士能够尊重并执行我的这些意愿。

一、声明人基本信息

声明人：[在此处填写您的姓名]

出生日期：[在此处填写您的出生年月日]

身份证号码：[在此处填写您的身份证号码]

常住地址：[在此处填写您的常住地址]

联系电话：[在此处填写您的联系电话]

二、核心声明

在我生命的最后阶段，当面临以下情形，且我的主治医生（如有多位，应以多数意见为准）与至少一位相关领域的专科医生共同诊断确认，并书面证明我已处于下列状态之一时，我郑重声明我的医疗护理意愿如下：

（一）不可逆转的昏迷状态或持续性植物状态

经医生诊断，我已处于不可逆转的昏迷状态或持续性植物状态，且无任何恢复的现实可能性。在此情况下：

1.我拒绝接受任何旨在延长我生命的侵入性治疗措施，包括但不限于：

*心肺复苏术（CPR）：当我的心跳或呼吸停止时，不进行胸外按压、电击、气管插管等任何形式的心肺复苏。

*