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保险业保险核保部核保专员核保标准应用手册（执行版）

第1章

1.1核保专员岗位职责与权限界定

核保专员作为保险核保部的核心执行者，其首要职责是依据国家法律法规及公司既定核保标准，对投保人的投保申请进行合规性审查与风险评估，确保业务落地符合《保险法》及公司内控要求。在权限界定上，核保专员拥有对标准条款的独立解释权，有权在标准框架内针对特定风险特征提出合理的费率调整建议或除外责任条款，但不得突破公司最高核保红线。

专员需具备跨部门联动能力，能够协调理赔、财务及法务部门，在发现投保资料存在逻辑矛盾或潜在欺诈线索时，及时启动协查机制，形成完整的证据链。对于高风险业务，专员需主动发起“人工核保”流程，通过现场查勘或深度问询，核实客户真实意愿，确保承保决定建立在充分的事实基础之上，而非仅依赖系统自动评分。专员必须严格遵循“一票否决制”，一旦发现投保资料造假、隐瞒重要健康信息或存在重大合规瑕疵，必须立即终止承保程序并上报，严禁任何形式的“带病承保”。

专员需定期输出《核保分析报告》，量化分析本季度各类业务的风险分布与通过率，为管理层制定下一季度的核保策略提供数据支撑，确保业务运营的科学性。

1.2本手册编制依据与核心原则

本手册的编制严格遵循国家《中华人民共和国保险法》及银保监会最新监管指引，确保核保行为在法律层面具备合法性与合规性。核心原则确立为“风险导向、数据驱动、流