慢病管理与康复协同推进.docx

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慢病管理与康复协同推进

说明

基层日常接触是识别需求的重要渠道。农村医养需求具有较强的场景性，许多问题并不会在正式申报中呈现，而是隐藏在日常活动、季节变化、家庭互动和行为细节中。通过常态化走访、重点对象回访和问题清单式排查，可以逐步提升识别准确度。

分类识别要兼顾服务组合需求。很多对象并非只需要单一服务，而是同时需要医疗监测、生活照料、康复支持和精神慰藉。若只按单项需求进行识别，容易造成服务割裂。精准识别的价值就在于识别组合需求，从而支持一体化配置。

资源整合应当坚持以老年人实际需求为中心，按照健康管理前移、照护支持下沉、服务链条延伸的思路推进。农村老年群体通常具有慢性病管理需求高、