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影像科病历管理制度

###一、影像科病历管理制度概述

影像科病历管理是医疗质量管理的重要组成部分，涉及患者影像资料、报告、设备操作记录等关键信息。为规范病历管理流程，确保数据安全、完整、准确，提高工作效率，特制定本制度。

本制度涵盖病历的创建、保存、使用、归档及销毁等环节，适用于影像科所有工作人员。

###二、病历管理流程

####（一）病历创建与记录

1.**影像采集记录**

(1)记录患者基本信息（姓名、性别、年龄、ID号等）。

(2)记录检查项目（如CT、MRI、X光等）及具体参数。

(3)记录检查时间、操作医师及辅助人员。

(4)使用标准化术语描述影像表现。

2.**报告撰写规范**

(1)报告内容需包括检查目的、影像所见、诊断结论及建议。

(2)使用专业术语，避免模糊表述。

(3)完成后需经主治医师审核签字。

####（二）病历保存与安全管理

1.**电子病历保存**

(1)所有电子影像及报告需存储在指定服务器，定期备份。

(2)保存期限符合行业规范（如5-10年，具体根据科室要求调整）。

(3)未经授权不得外传或复制病历数据。

2.**纸质病历管理**

(1)纸质报告需与电子版同步，存放在指定柜内，按时间顺序排列。

(2)重要病历（如手术前影像）需加锁保管。

(3)每日下班前检查病历是否齐全，如有缺失需立即报告。

####（三