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医疗行业护理部护士病房护理操作流程

第1章

1.1患者入院评估与资料收集

入院时护士需首先核对患者身份（如使用腕带或徽章）并确认床号，随后在1分钟内完成主诉、既往史、过敏史及过敏药品的详细询问，重点记录过敏原名称（如青霉素、头孢等）及具体剂量，若有不明过敏史需立即标记并通知医生。评估环境安全状况，包括床栏是否开启、呼叫器是否可用、地面是否有湿滑风险以及周围是否有尖锐物品，确保患者处于安全状态后方可进行后续操作。

收集并记录入院前的基础资料，如身高、体重、血压、心率、呼吸频率、体温等，需使用标准测量工具，并在15分钟内完成所有数据的采集与复核。系统录入患者入院清单，包括住院号、诊断代码、入院时间、床号、护理等级（如特级护理、一级护理等）及家属联系方式，确保信息在系统中实时同步。进行初步的病情观察，评估患者的神志状态、瞳孔变化、皮肤颜色及黏膜色泽，初步判断是否存在休克、缺氧或感染迹象，为后续护理提供依据。

整理入院病历资料，包括体温单、医嘱单、护理计划及监测记录，确保所有数据格式统一、无遗漏，并按规定时限提交给护理部或医院信息系统。

1.2生命体征测量与记录规范

测量体温前需确保患者平卧休息15分钟，去除衣物或解开衣扣，检查口腔无食物残渣，并将体温计水银柱甩至35℃以下，测量后5分钟内记录数据。测量血压时患者应取坐位或卧位，袖带气囊长度至少覆盖