医疗责任合同协议范本（医院）.docx

医疗责任合同协议范本（医院）

甲方（医院）：[医院全称]（以下简称“甲方”）

法定代表人/授权代表：[姓名]

地址：[医院注册地址]

统一社会信用代码：[医院统一社会信用代码]

乙方（患者/患者授权代理人）：[患者姓名]（性别：[性别]，年龄：[年龄]）

身份证号/护照号/其他有效证件号：[证件号码]

住址/联系方式：[住址/联系方式]

（若乙方为患者授权代理人，需注明：乙方系患者[患者姓名]的合法授权代理人，根据患者授权办理本次医疗相关事宜，授权委托书编号：[授权委托书编号]）

鉴于乙方因[简要描述病情或需接受的服务，例如：因主诉XX症状，需在甲方XX科室接受诊断和治疗]，自愿到甲方就诊并接