口腔软组织损伤护理个案.docVIP

口腔软组织损伤护理个案

一、病例介绍

患者男性，28岁，因“口腔内疼痛伴出血2小时”于2025年10月15日急诊入院。患者2小时前骑电动车时不慎摔倒，面部撞击地面，当即感口腔内剧烈疼痛，出血明显，无法正常咬合及吞咽。既往体健，无药物过敏史，无系统性疾病史。

体格检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。面部可见多处擦伤，下唇肿胀明显，下唇内侧黏膜可见一约2.5cm×1.5cm的不规则裂伤，深达黏膜下层，创缘不整齐，活动性出血。口腔内检查可见右侧颊黏膜有一约1.0cm×0.8cm的黏膜挫伤，表面黏膜剥脱，呈暗红色。左侧舌尖部可见一约0.5cm的裂伤，出血较少。牙齿无松动及折断，咬合关系基本正常。

辅助检查：血常规示白细胞计数10.2×10?/L，中性粒细胞百分比75%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能正常。口腔CT未见颌骨骨折。

初步诊断：口腔颌面部软组织损伤（下唇黏膜裂伤、颊黏膜挫伤、舌尖部裂伤）。

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛：患者主诉口腔内疼痛剧烈，VAS评分8分，主要集中在唇、颊及舌尖部，吞咽及说话时疼痛加剧。

出血：下唇裂伤处有活动性出血，出血量约50ml，颊黏膜挫伤处有少量渗血，舌尖部裂伤处出血已基本停止。

吞咽功能：因疼痛及口腔内损伤，患者吞咽困难，无法正常进食及饮水。

语言功能：因唇部肿胀及疼