医疗卫生行业护理部护士护理记录书写工作手册.docx

医疗卫生行业护理部护士护理记录书写工作手册

第1章基础规范与职业素养

1.1护理记录书写基本原则与时间要求

护理记录是医疗法律效力的核心证据，必须遵循“客观、真实、准确、及时、完整”的十六字原则，严禁任何形式的篡改、伪造或事后补记，确保记录内容与患者实际诊疗过程完全一致。记录时间要求严格遵循“现时性”原则，即记录必须反映当时患者的生命体征、意识状态及病情变化，对于危重患者，记录时间间隔不得超过2小时，且需包含具体的时间点（如08:30而非08点半”）。记录内容必须涵盖医嘱执行、护理措施实施、患者反应及特殊观察指标，例如记录静脉输液时，需同时注明“滴速60滴/分”、“见回