医疗行业理疗部理疗师康复治疗手册（执行版）.docxVIP

医疗行业理疗部理疗师康复治疗手册（执行版）

第1章患者评估与风险评估

1.1病史采集与主诉分析

主诉必须遵循“主诉+症状+时间+缓解因素”的格式，例如“头痛伴恶心3天，休息后缓解”，并需追问疼痛性质（胀痛、刺痛）、部位（前额、太阳穴）及严重程度（0-10分评分）。采集病史需采用开放式提问，如“您今天起床时感觉哪里不舒服？”或“最近是否有外伤史？”，避免直接假设患者有高血压或糖尿病等基础疾病。

询问既往史时，重点记录“高血压病史”、“糖尿病史”、“心脏病史”、“肝肾功能不全”等关键信息，并明确记录用药清单及过敏史（如青霉素过敏）。针对主诉中的“恶心”或“头晕”，需详细询问进食情况（是否油腻）、体位变化（是否从卧位坐起）及伴随症状（如呕吐次数、视物模糊），以鉴别是前庭性眩晕还是消化道反应。在记录主诉时，必须区分“现病史”与“既往史”的界限，将本次就诊的反复症状（如反复关节痛）与既往的慢性病史（如类风湿关节炎）进行逻辑关联分析。

若患者主诉为突发剧烈胸痛，需立即标记为“急症”，并记录胸痛起始时间、持续时间、诱因（如运动后、情绪激动）及放射痛部位，作为后续抢救的优先级依据。

1.2现病史与既往史梳理

现病史需按时间顺序详细记录从症状出现到就诊前的全过程，包括发作频率、持续时间、加重因素（如运动、弯腰）及缓解因素（如体位改变、止痛药），并记录就诊时的