头部冰凉护理问题与个案.docVIP

头部冰凉感个案护理报告

一、病例介绍

患者女性，45岁，因“反复头部冰凉感伴头晕3个月”入院。患者3个月前无明显诱因出现头部持续性冰凉感，以头顶及枕部为著，自觉如“冷水浇灌”，伴头晕、乏力，日常活动时症状加重，休息后稍缓解。既往有甲状腺功能减退症病史2年，规律服用左甲状腺素钠片治疗，近期未复查甲状腺功能。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认外伤、手术史，无药物过敏史。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.2℃，脉搏68次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，生命体征平稳。

神经系统检查：意识清楚，精神状态尚可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。

专科检查：头部皮肤温度较身体其他部位低约1.5℃，无明显压痛、红肿，头皮感觉正常。

实验室及影像学检查：血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂均正常；甲状腺功能检查示促甲状腺激素（TSH）轻度升高，游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）正常；头颅CT未见明显异常。

（二）心理-社会评估

患者因头部冰凉感反复出现，担心自身患有严重疾病，存在焦虑情绪，睡眠质量下降。患者为公司职员，近期工作压力较大，家庭支持系统良好。

三、护理问题

舒适度改变：与头部冰凉感有关。

焦虑：与担心疾病预后有关。

知识缺乏：缺乏甲状腺功能减退症相关知识及头部冰凉感的护理方法。