2025年金融保险行业理赔部理赔员理赔审核规范手册.docxVIP

2025年金融保险行业理赔部理赔员理赔审核规范手册

第1章

1.1适用范围与定义

本手册严格依据《中华人民共和国保险法》及国家金融监督管理总局发布的《人身保险理赔规范指引》（2024版）编写，适用于2025年全行所有分支机构、所有渠道（含线上APP、公众号、智能客服及线下网点）受理的意外伤害、重大疾病及人身意外保险理赔案件的全流程管理。“理赔审核”是指理赔人员依据合同条款、理赔资料及法律法规，对保险事故的真实性、赔偿金额的准确性及程序的合规性进行审查并出具审核意见的标准化作业过程，是连接客户诉求与最终赔付的关键枢纽。

本手册定义的“审核规范”包含对理赔员在初审、复核、争议处理及结案四个环节的操作标准，旨在确保每一笔理赔业务均符合金融保险行业“安全第一、理赔先行、服务为本”的核心原则。在2025年实施中，所有涉及金额超过20万元的案件必须严格执行双人复核制度，金额在10万元至20万元之间的案件实行三级审核制，金额在10万元以下且无争议的实行单人终审制，严禁出现审核权限越级或审核流程缺失的现象。“理赔员”指经公司统一招聘、通过背景调查、岗位培训并持证上岗的专职理赔人员，其职责范围涵盖从报案受理、案件调查、资料审核、权益核定到最终赔付支付的全过程操作，不包括非本系统的第三方查勘机构人员。

本手册所指的“审核规范”不仅包含对案件事实的判定，还涵盖对理赔时效