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医疗行业内科部内科医生诊疗工作手册

第一章患者信息管理与病历书写规范

第一节就诊流程标准化

患者入院登记与身份核验是诊疗工作的起点，必须严格执行“三查对”制度。在门诊挂号或急诊分诊台，医护人员需使用腕带扫描机核对患者姓名、年龄、性别及住院号，确保“人证合一”，并记录在电子系统中。若发现腕带信息与系统记录不符，立即暂停接诊并通知患者家属或上级医师。预检分诊环节需利用智能分诊系统，根据患者主诉症状匹配到对应科室及候诊区，同时记录分诊时间、分诊医师姓名及分诊依据。对于危重患者，系统应自动触发绿色通道，优先安排床位，并在《急诊分诊记录单》上明确标注“急危重症”标识。

接诊时，医生必须通过电子病历系统调取患者的完整电子档案，包括既往病史、过敏史、检验检查结果及影像资料。系统自动推送的“高危预警弹窗”若显示患者有严重过敏史，系统应强制提示医生在病历书写前进行二次确认。查房交接必须遵循“五清楚”原则，即清楚患者姓名、病情变化、诊疗计划及存在问题。在电子病历系统内，医生需实时填写“交班记录”，并最新的生命体征监测数据（如血压、心率、血氧饱和度）及关键检查报告，确保信息零丢失。医嘱执行前，医生必须在系统中进行“三查对”，核对药品名称、剂量、用法及给药途径，确认无误后方可下达电子医嘱。系统应实时显示药品库存预警，若库存低于设定阈值，系统自动拦截医嘱并提示补货流程。

患者离院时，需再