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医疗行业医务科医师临床诊疗文书规范手册

第1章病历书写基本规范

1.1病历书写的基本原则与要求

病历书写必须遵循“四性”原则，即真实性、准确性、及时性和完整性，这是医疗文书的法律基石，任何篡改或虚构的行为均构成严重违规。书写者需以真实发生的医疗行为为基础，严禁伪造病历、隐匿病历或销毁记录，确保诊疗过程可追溯，保障医患双方的合法权益。

病历资料必须客观反映诊疗全过程，不得掺杂主观臆测、猜测或无关信息，所有记录均需基于实际观察、检查、检验和诊疗结果。病历书写必须做到及时记录，患者入院后应在规定时间内完成首次病程记录，急诊患者应在抢救结束后六小时内补记并说明原因，确保时效性。书写者