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自身免疫性脑炎个案护理

一、病例概述

患者女性，45岁，因“发热伴意识障碍3天”入院。患者3天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.2℃，伴头痛、恶心呕吐，随后出现意识模糊，言语不清，四肢不自主抽搐。既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史，无特殊家族遗传病史。入院查体：体温38.5℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg。神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射迟钝。四肢肌力检查不配合，双侧病理征阳性。辅助检查：血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%；脑脊液检查示压力210mmH?O，蛋白定量0.65g/L，糖和氯化物正常，白细胞计数50×10?/L，以淋巴细胞为主；脑电图示广泛中度异常，可见弥漫性慢波；头颅MRI显示双侧颞叶内侧异常信号。抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDAR）抗体检测阳性。结合临床表现及辅助检查，诊断为抗NMDAR脑炎。

二、护理评估

（一）生理功能评估

意识状态：采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分7分，表现为嗜睡状态，呼唤可睁眼，言语模糊，不能准确回答问题，刺痛肢体可见回缩。

神经系统症状：存在癫痫发作，入院前24小时内发作2次，表现为全面性强直-阵挛发作；伴有不自主运动，主要为四肢舞动、面部表情怪异；吞咽功能障碍，洼田饮水试验Ⅳ级，存在误吸风险。

生命体征：体温波动在38.0-39.0℃之间，呈不规则