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痔疮切除术知情同意书

致患者：

尊敬的患者您好！

您被诊断为痔疮，经医生评估后，建议您接受痔疮切除术治疗。本文件旨在向您详细说明该手术的相关信息，包括手术目的、预期效果、潜在风险、可能发生的并发症以及术后注意事项等。请您仔细阅读，并在充分理解的基础上，自主决定是否接受手术。如有任何疑问，请随时向您的主治医生咨询。

一、患者基本信息

*姓名：_______________性别：_______________年龄：_______________

*住院号/门诊号：_______________联系方式：_______________

二、病情诊断与手术指征

1.主要诊断：痔疮（根据具体情况填写，如：混合痔、内痔、外痔，以及分期等）

2.次要诊断（如存在）：_______________

3.手术指征：经保守治疗（如药物、坐浴等）效果不佳，症状明显影响生活质量，如反复便血、脱出、疼痛、瘙痒等，或存在其他需要手术干预的情况。

三、拟行手术名称及方式

1.手术名称：痔疮切除术

2.手术方式：医生将根据您的具体病情（痔核的大小、位置、数量等）选择合适的手术方式，可能包括传统外剥内扎术、吻合器痔上黏膜环切术（PPH）、选择性痔上黏膜吻合术（TST）或其他术式。具体术式将在术前由您的主治医生进一步明确并与您沟通。

四、手术预期效果与益处

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