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医疗费用报销申请书格式(精选3篇)

医疗费用是指病人为了治病而发生的各种费用,它不仅包括医生的医疗费和手术费用,还包括住院、护理、医院设备等的费用。扫瞄更多医疗费用报销申请书格式请点击“”查看。

医疗费用报销申请书格式(篇1)

敬重的各部门领导:

由于本人不当心把在贵阳治病的住院医疗发票弄丢失,住院医疗费用为元。现在没有报销凭据,只有复印件,家庭条件又不好,所以特向六枝特区合医办申请报销,盼望能赐予批准为谢。

申请人:

村委审核(盖章):

年月日

乡镇卫生院审核(盖章):

年月日

合管办审核(盖章):

年月日

医疗费用报

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