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颅内出血患者的个案护理

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：李某

性别：男

年龄：58岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：突发头痛、呕吐伴左侧肢体无力2小时

既往史：高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，未规律服药；否认糖尿病、冠心病史。

入院查体：

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压170/100mmHg。

神经系统：神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝；左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力5级；左侧巴氏征阳性。

辅助检查：头颅CT示右侧基底节区脑出血，出血量约30ml。

初步诊断：

右侧基底节区脑出血

高血压病3级（极高危）

二、护理评估

（一）生理功能评估

意识状态：嗜睡，格拉斯哥昏迷评分（GCS）12分（睁眼反应3分，语言反应4分，运动反应5分）。

生命体征：血压波动在160-180/95-110mmHg，心率85-95次/分，呼吸平稳。

神经功能：左侧肢体肌力2级，肌张力降低，感觉减退；右侧肢体活动正常。

吞咽功能：洼田饮水试验3级，存在吞咽困难风险。

营养状况：体重65kg，BMI23.5kg/m2，近期饮食正常，无明显营养不良。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因突发疾病出现焦虑、恐惧情绪，担心预后及生活自理能力。

家庭支持：家属陪伴，经济状况良好，能积极配合治疗护理。