护理签字潦草分析及个案.docVIP

住院患者护理文书签字潦草问题个案护理

一、个案基本情况

患者张某，男，65岁，因“反复咳嗽、咳痰10年，加重伴气促1周”于2025年11月15日入院，诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期。患者既往有高血压病史8年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制尚可。入院时神志清楚，精神状态一般，体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度92%（未吸氧状态）。

二、护理文书签字潦草问题的发现

在患者入院后的第三天，责任护士小李在整理护理记录时，发现前一天的护理文书中，夜班护士小王的签字较为潦草，部分字迹难以辨认。例如，在记录患者夜间生命体征时，“体温36.5℃”中的“5”写得像“3”，“脉搏90次/分”中的“9”与“0”连在一起，难以准确识别。小李立即与小王沟通，小王表示夜间患者病情不稳定，自己忙于处理患者突发状况，为了节省时间，签字时比较匆忙，导致字迹潦草。

三、护理文书签字潦草的原因分析

（一）护士个人因素

工作压力大：当前医院患者数量较多，护士工作任务繁重，尤其是在夜班时段，可能需要同时照顾多位患者，处理各种突发情况，导致护士在记录护理文书时时间紧张，为了快速完成任务，签字时较为随意，字迹潦草。

书写习惯不佳：部分护士在日常工作和生活中就没有养成良好的书写习惯，字迹本身就比较潦草，在护理文书签字时也没有特别注意规范书写。

对护理文书重要性认识不足：一些护