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医疗卫生病案室病案管理员病历书写规范手册

第1章病历书写基本要求

1.1病历书写原则与态度

病历书写应遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”十六字原则，严禁任何形式的伪造、篡改或补记行为，确保医疗文书成为反映诊疗过程最真实、最客观的档案资料。在书写过程中，必须秉持高度的职业伦理，以患者为中心，将患者的生命安全与健康利益置于首位，杜绝任何可能影响诊疗判断的主观臆断或利益输送。

所有医务人员必须认识到病历是法律效力的重要载体，一旦发生医疗纠纷，病历是界定医疗行为性质、划分责任划分的关键证据，必须做到万无一失。书写态度应严谨细致，严禁使用涂改液、涂改带等不规范手段进行文字修改，若发现笔误，应使用单线改错法由原书写人自行修改并签名，严禁他人代签。必须严格执行“三级审核”制度，即初稿由书写人核对、复审由科室负责人审核、终审由医务部门或医院职能部门审核，层层把关，确保病历质量。

书写过程需保持专注与耐心，避免因赶进度而牺牲质量，对于疑难病例的病程记录，必须做到条理清晰、重点突出，便于后续查阅和追溯。

1.2病历书写的法律意义与责任

根据《中华人民共和国民法典》及《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》，病历书写是医疗机构履行法定职责、保障患者权益的重要法律行为，具有不可反驳的证据效力。医务人员对病历的真实性和完整性承担直接法律责任，若因书写不规范导致医疗差错，不