风温肺热病的护理个案.docVIP

风温肺热病的护理个案.doc

风温肺热病的护理个案

一、病例基本情况

患者张某，男性，65岁，退休教师，因“发热伴咳嗽、咳痰5天”入院。患者5天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.2℃，伴有咳嗽、咳黄色脓痰，量约50ml/日，伴有胸闷、气短，活动后加重。自行服用“感冒灵颗粒”等药物后症状无明显缓解，遂来我院就诊。

入院查体：体温38.8℃，脉搏102次/分，呼吸24次/分，血压130/85mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性病容。咽部充血，双侧扁桃体无肿大。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音，以右肺下叶为著。心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%；C反应蛋白（CRP）105mg/L；胸部CT示右肺下叶炎症性改变。中医四诊：患者发热，微恶风寒，咳嗽，痰黄黏稠，口干咽痛，舌红，苔黄腻，脉滑数。中医诊断为风温肺热病，辨证为痰热壅肺证。

二、护理评估

（一）生理功能评估

体温：患者持续高热，体温波动在38.5℃~39.2℃之间，发热导致患者体力消耗较大，精神状态差。

呼吸系统：咳嗽、咳痰症状明显，痰液黏稠不易咳出，影响呼吸功能，患者活动后出现胸闷、气短，提示存在一定程度的呼吸功能受限。

营养状况：患者因发热、咳嗽等症状影响食欲，进食量减少，存在营养摄入不足的风险。