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医疗卫生病案室病案员病历书写规范手册

第1章病历书写总则

1.1病历书写的基本要求

病历是记录患者诊疗全过程的法律文件，核心原则是“客观真实、完整准确、及时规范”，任何主观臆断、涂改或隐瞒均属于违法行为，医师需承担法律责任。书写过程中必须遵循“三级审核”制度，即初稿由住院医师或主治医师完成，修改稿由上级医师审核，最终定稿需经所在科室主任或总值班医生审核签字后方可生效。

病历书写应使用规范的钢笔或签字笔，严禁使用铅笔、圆珠笔或涂改液，所有修改处必须用双线划改并签名注明修改时间，确保原始记录清晰可追溯。病历内容必须涵盖从患者入院到出院的完整诊疗轨迹，包括入院评估、诊断、治疗、护理、检查检验结果、病情变化及出院医嘱等，严禁遗漏关键信息导致后续医疗纠纷。书写时需严格区分不同专业领域术语，如内科用“咳嗽”而非“咳”，外科用“切口”而非“伤口”，护理记录需注明“遵医嘱”或“自行处理”等具体操作细节。

电子病历系统录入时需确保数据与纸质病历一致，严禁为了追求速度而简化必要步骤，系统的自动报告数据必须经过人工复核后方可归档。

1.2病案首页填写规范

病案首页是患者医疗信息的总窗口，必须准确填写姓名、性别、年龄、出生日期、身份证号、住院号等基础身份信息，严禁出现错别字或逻辑矛盾。诊断部分必须采用国际疾病分类（ICD-10）标准编码，需选择最具代表性的主诊断和次要诊断，且诊断