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医疗行业护理部护士手术护理记录手册

第1章术前准备与风险评估

1.1患者身份核对与知情同意

严格执行“三查八对”制度，在核对患者姓名、住院号、床号及出生日期时，必须使用腕带标识并双人核对，严禁仅凭口头信息操作，确保患者身份绝对准确。核对完成后，立即向患者或其家属解释手术名称、麻醉方式、手术部位、预计手术时长及麻醉风险，签署知情同意书，并记录患者对手术及麻醉的初步理解与疑问。

确认患者已签署知情同意书后，将手术名称、麻醉方式、手术部位、手术时间及预计麻醉风险等信息录入电子病历系统，并实时同步至护理管理信息系统，作为后续护理操作的法律依据。核对患者身份时，需同时确认患者姓名、住院号、床号、出生日期及性别，若发现任何一项信息不符，必须立即暂停手术准备，报告主管医师并重新核实，严禁在未确认身份的情况下进行任何操作。告知患者及家属手术全过程，包括术前禁食禁水时间、术后可能出现的恶心呕吐、引流管护理、伤口疼痛及生命体征变化等，签署知情同意书后，方可进入手术室准备阶段。

核对无误并签署知情同意书后，护士需再次确认患者身份，特别关注特殊人群（如糖尿病患者、高血压患者）的病史，确保所有风险因素均已充分告知并记录，为手术安全奠定基础。

1.2术前检查项目与结果解读

术前必须完成血常规、凝血功能、血糖、肝肾功能、心电图及胸片等核心检查，重点监测凝血指标以预防术中出血，确保患者各项