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医疗行业医保部医保员医保结算操作手册

第1章医保结算基础理论与政策概述

1.1国家基本医疗保障制度架构

国家基本医疗保障制度以“保基本、广覆盖、多层次、可持续”为核心，构建了以职工医保为主导、居民医保为补充、商业健康险为补充的三级医疗保障体系，其中职工医保是核心主体，负责覆盖城镇职工及其家属的医疗服务需求。在制度架构中，统筹基金作为“安全垫”承担医疗费用的大额支付责任，实行“大数法则”分散风险，确保基金长期平衡；个人账户作为“蓄水池”主要用于支付个人自付部分及定点零售药店购药费用，遵循“多缴多得、长缴多得”原则。

该架构通过定点医疗机构和定点零售药店网络，将参保人员纳入统一的服务管理范围，明确了“三个目录”（药品、诊疗项目、医疗服务设施）作为医保支付的基础框架，所有符合目录内的费用才能纳入统筹基金支付范围。制度运行遵循“属地管理、分级负责”原则，地方医保经办机构负责具体经办服务，国家医保局负责政策制定、基金监管及跨省异地就医结算，形成了中央统筹、地方实施、部门协同的治理机制。在支付责任划分上，建立了“医院、药店、个人”三方共担机制，医院承担主要诊疗费用，零售药店承担部分购药费用，个人承担自付部分，同时通过大病保险、医疗救助等政策进一步兜底，减轻群众负担。

随着分级诊疗战略推进，制度架构正逐步向“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”延伸，通过医保支付政策的倾斜