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临床医学规范与病历书写手册

第一章总则

第二章病历书写基本要求

第三章病历书写规范与格式

第四章病历书写内容与要求

第五章病历书写质量与管理

第六章病历书写责任与处罚

第七章病历书写检查与监督

第八章附则

第1章总则

1.1适用范围

本章适用于临床医学活动中所有与病历书写相关的规范与要求，包括但不限于门诊、住院、手术、诊疗、教学、科研等环节。根据《病历书写规范》（卫健委令第18号）及《临床路径管理规范》（卫医发〔2019〕5号），本规范旨在确保病历资料的真实、完整、规范和可追溯。

病历书写应遵循“以患者为中心”的原则，体现个体化诊疗，符合《临床诊疗指南》和《医院感染管理规范》的相关要求。病历内容应真实、准确、客观，避免主观臆断，确保信息完整，符合《医疗质量管理办法》（国卫医发〔2019〕10号）规定。病历书写需由具备执业资格的医师、护士及相关专业人员按照规定的格式和内容进行记录，确保信息的准确性和可查性。

1.2病历书写的基本原则

病历书写应客观、真实、完整、及时、准确，符合《病历书写基本规范》（卫医发〔2019〕5号）及《临床路径管理规范》要求。病历内容应以患者为中心，注重诊疗过程的连续性与完整性，体现诊疗行为的规范性和合理性。

病历书写应使用统一的病历格式，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、