医疗行业康复科康复师康复治疗方案手册（执行版）.docxVIP

医疗行业康复科康复师康复治疗方案手册（执行版）

第1章康复评估与诊断

1.1病史采集与主诉分析

主诉是患者最核心的症状描述，需引导患者用“时间+症状+持续时间”的格式描述，例如：“左膝半月板撕裂，疼痛持续3周，夜间加重，影响跑步。”采集既往史时，需重点询问手术史、外伤史及慢性病史，并记录是否已服用的药物及过敏史，如“曾行左膝前交叉韧带重建手术，术后2年无复发，对青霉素过敏。”

询问现病史需涵盖起病诱因、病情演变过程及当前主要困扰，例如：“受凉后出现左踝关节肿胀，伴疼痛，经保守治疗一周后症状未见缓解，需再次就医。”鉴别诊断需结合体格检查发现，如“膝关节活动度受限，