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老年人慢性病管理工作计划

一、引言

随着我国人口老龄化进程的加速，老年人群体中慢性病的发病率持续攀升，已成为影响老年人生活质量、加重家庭和社会负担的重要公共卫生问题。为积极应对这一挑战，切实提升辖区内老年人慢性病管理水平，保障老年人健康权益，特制定本工作计划。本计划旨在通过系统化、规范化、个体化的管理策略，有效预防和控制老年慢性病的发生与发展，提高老年人的健康福祉。

二、指导思想

以国家相关卫生健康政策为指引，坚持“预防为主、防治结合、综合管理”的原则，以老年人健康需求为中心，整合医疗、预防、保健、康复等服务资源，构建政府主导、多部门协作、全社会参与的老年慢性病管理服务体系。注重发挥基层医疗卫生机构的“网底”作用，强调老年人的自我健康管理能力提升，力求实现慢性病管理的精细化、科学化和可持续化。

三、工作目标

1.提高知晓率与参与度：逐步提高辖区内老年人群对高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性呼吸系统疾病等主要慢性病的防治知识知晓率，引导其主动参与慢性病管理服务。

2.规范管理流程：建立并完善老年人慢性病筛查、评估、干预、随访、转诊等一体化管理流程，确保管理服务的规范性和连续性。

3.提升控制效果：通过综合干预措施，有效提高老年慢性病患者的血压、血糖、血脂等核心指标的控制达标率，降低并发症发生率。

4.增强自我管理能力：显著提升老年人慢性病患者的自我健康监测、