医疗合同医疗服务与费用结算协议.docx

医疗合同医疗服务与费用结算协议

甲方（患者/授权代理人）：_________，身份证号/统一社会信用代码：_________，住址：_________，联系电话：_________

乙方（医疗机构）：_________，统一社会信用代码：_________，地址：_________，联系电话：_________

鉴于甲方因健康状况需接受乙方提供的医疗服务，双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》及相关法律法规，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成以下协议：

第一条服务范围与内容

1.1甲方同意在乙方处接受以下医疗服务：

(1)初步诊断