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保险业保险风控部风控专员保险欺诈防范手册（执行版）

第1章总则与职责界定

1.1保险欺诈防范工作的总体目标

核心目标是通过建立全链条的防御体系，将保险欺诈案件的平均发生率控制在行业平均水平以下，力争实现“零重大案件”的年度目标，确保公司资产安全与经营稳健。旨在通过数据驱动的风险识别，从源头上阻断骗保行为发生路径，将欺诈损失控制在可接受范围内，将赔付率控制在合同约定的合理区间（如核心业务控制在75%以内）。

致力于构建“事前预防、事中控制、事后追偿”三位一体的防控闭环，确保每一笔理赔案件都能经过严格的合规性审查，杜绝因欺诈导致的业务中断。目标是通过标准化作业流程（SOP）的推广，提升一线理赔人员的风险识别能力，降低因人为疏忽导致的误伤或漏伤，从而提升整体服务满意度。旨在通过技术赋能（如反欺诈模型）与制度约束相结合，将欺诈案件的拦截率提升至98%以上，确保每一笔赔款都经得起法律和道德的审视。

总体目标是将保险欺诈防范工作纳入公司战略核心，通过定期风险评估报告，动态调整风控策略，确保公司偿付能力不受欺诈行为侵蚀。

1.2风控专员的核心岗位职责与权限

负责审核理赔申请单的真实性，核对被保险人身份、保单条款及既往病史，确保所有资料符合投保时的真实情况，严禁伪造或篡改关键信息。有权对异常理赔行为进行即时拦截，对于疑似欺诈的保单，必须立即启动调查程序，并在