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医疗档案管理文书书写指南

一、总则

1.1编制目的

为规范医疗机构医疗档案管理文书的书写行为，提升医疗档案文书的书写质量，保障医疗安全，维护医患双方合法权益，促进医疗质量管理持续改进，特制定本指南。

1.2编制依据

本指南依据《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国护士管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》（国卫医发〔2013〕31号）、《医疗质量管理办法》（国家卫生计生委令第10号）、《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫医发〔2017〕8号）等法律法规、规章及规范性文件制定。

1.3适用范围

本指南适用于各级各类医疗机构的医师、护士、医技人员、行政管理人员及其他参与医疗档案文书书写、管理的相关人员，涵盖门（急）诊、住院、医技、护理等所有医疗环节的文书书写与管理。

1.4基本原则

客观真实原则：所有医疗档案文书必须客观记录患者的病情变化、诊疗过程及医护行为，严禁虚构、篡改、隐匿或销毁档案内容。

及时准确原则：严格按照规定时限完成文书书写，内容表述准确、逻辑清晰，避免模糊或歧义性表述。

完整规范原则：文书内容要素齐全，格式符合统一标准，签名、日期等关键信息完整。

隐私保护原则：严格保护患者个人隐私，不得泄露患者的姓名、身份证号、住址、病史等敏感信息，涉及隐私内容需进行脱敏处理，如使用“