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超声检查报告书写质量评分标准

一、基本信息（总分：20分）

1.1患者信息（8分）

*患者姓名、性别、年龄：准确无误，与申请单及检查者身份一致。（3分）此项为核心要素，若存在关键性错误，可直接判定报告不合格。

*病历号/ID号：清晰可辨，准确完整。（2分）

*其他关键信息：如出生日期、联系方式（若有且必要）等，应准确填写，无遗漏。（3分）此项信息有助于进一步沟通与随访，虽非所有机构均强制要求，但完整性是优质报告的体现。

1.2检查信息（8分）

*检查日期、检查时间：精确到分钟，记录检查执行的实际时间。（2分）

*检查部位/项目：与申请单要求一致，表述清晰、规范，无歧义。（3分）若检查范围有调整或补充，需在报告中说明原因。

*设备型号、探头类型与频率：完整记录，有助于追溯检查条件，对特定病例的回顾性分析尤为重要。（3分）

1.3报告标识（4分）

*报告编号：唯一且清晰，便于归档与查询。（2分）

*医疗机构名称：完整规范。（2分）

二、申请单信息与检查部位（总分：15分）

2.1申请目的与临床病史摘要（7分）

*简要摘录申请单中的关键临床信息、主要症状、体征及既往相关检查结果，体现对临床需求的理解。（4分）避免简单复制，应提炼与本次超声检查相关的核心内容。