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医疗护理护理部护士临床护理工作手册

第1章护理常规与基础操作规范

1.1临床护理文书书写规范

护理文书是医疗护理的法律依据，必须遵循“客观、真实、准确、及时、完整”的原则，严禁任何形式的涂改、伪造或补记，所有记录时间必须精确到分钟。执行医嘱时，必须在护理记录单上实时书写，包括给药时间、剂量、途径及患者反应，若发生不良反应需立即记录并签名，不得事后补记。

体温记录必须每日至少4次，采用水银温度计测量时须先清洁消毒，测量后迅速记录，严禁在患者出汗或进食后立即测量导致误差。生命体征记录需包含体温、脉搏、呼吸、血压等关键数据，血压测量需在静息状态下进行，并记录测量者姓名及时间，确保数据可追溯。护理记录应客观描述患者主诉症状及体征变化，避免主观臆断，如描述疼痛时须注明疼痛评分（VAS评分）及具体部位，严禁使用“感觉舒服”等模糊词汇。

1.2静脉输液与输血技术

建立静脉通路前，必须严格核对患者身份、床号及住院号，确认血管条件适宜后方可穿刺，严禁在未建立有效通路的情况下强行穿刺。输液速度需根据患者体重及病情设定，例如心功能不全者输液速度宜控制在20-40ml/h，而心功能正常者可适当加快，并需观察有无静脉炎反应。

输液过程中需定时监测输液量及滴速，若发现滴速异常或患者出现头晕、心慌等不适，应立即暂停输液并通知医生，严禁擅自调整速度。输血前必须严格执行“三