医疗器械行业临床部医生病历书写规范手册.docx

医疗器械行业临床部医生病历书写规范手册

第一章病历书写基础规范与通用要求

第一节病历书写基本原则与核心要素

病历书写必须遵循“真实性、及时性、完整性、规范性”四大核心原则，严禁任何形式的补写、涂改或事后伪造，确保医疗文书成为反映诊疗全过程的客观证据。核心要素包括患者基本信息、诊疗经过、诊断结论及处理措施，必须依据《病历书写基本规范》中规定的10个必写要素进行逐项落实，确保无遗漏。

基本原则强调“一人一患一病案”，即同一患者在不同时间点的病情变化必须单独建立病历，严禁将不同患者的病情混淆书写，以保障医疗安全。书写过程需体现医生的主观判断与客观数据相结合，所有描述必须基于实际查