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腰椎骨折的病人护理查房

一、病例汇报

患者男性，56岁，因“高处坠落致腰部疼痛伴活动受限6小时”入院。患者6小时前在工地作业时不慎从约3米高处坠落，臀部着地，当即感腰部剧烈疼痛，无法站立及行走，伴双下肢麻木感，无恶心呕吐、意识障碍等。由工友紧急送至我院急诊，行腰椎X线片示：腰1椎体压缩性骨折，压缩程度约1/3。腰椎CT示：腰1椎体骨质连续性中断，骨皮质不连续，未见明显椎管狭窄及神经受压征象。腰椎MRI示：腰1椎体骨髓水肿，未见脊髓及神经根受压。急诊以“腰1椎体压缩性骨折”收入我科。

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术及外伤史，无药物过敏史。入院时生命体征平稳，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。专科检查：腰椎生理曲度变直，腰1椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛明显，腰部活动受限，双下肢感觉、运动及反射正常，病理征未引出。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者疼痛评分为7分，疼痛性质为刺痛，活动时疼痛加剧，休息时稍有缓解。

身体功能评估：患者因腰部疼痛及活动受限，日常生活活动能力（ADL）评分较低，主要依赖他人协助完成翻身、进食、洗漱等活动。

营养状况评估：患者入院前饮食正常，无明显消瘦、贫血等营养不良表现，实验室检查示血红蛋白、白蛋白等指标在正常范围内。

皮肤状况评估：患者长期卧床