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医院院感监测实施方案.docx

医院院感监测实施方案

一、监测目标

1.全面掌握全院医院感染发病率、高发科室、高发部位、重点病原体分布及耐药性变迁规律，年度医院感染发病率监测准确率≥95%，漏报率≤10%。

2.及时识别院感聚集性事件及暴发隐患，聚集性事件识别响应时间≤2小时，暴发事件处置率100%。

3.动态评估消毒灭菌效果、手卫生依从性、隔离措施落实等感控核心措施有效性，重点环节监测覆盖率100%。

4.建立院感风险预警模型，年度院感暴发事件起数较上年下降≥20%，多重耐药菌医院感染发生率下降≥10%。

二、监测范围与对象

覆盖全院所有临床科室、医技科室、行政后勤部门，监测对象包括住院患者、医务人员、医院环境物体表面、消毒灭菌器械、诊疗用水、医疗废物及重点诊疗设备。

三、监测内容及频次

（一）全院综合性监测

1.医院感染病例监测

监测内容：住院患者基本信息、入院诊断、基础疾病、侵入性操作类型（呼吸机使用、中心静脉置管、留置尿管等）、感染发生时间、感染部位、病原学检测结果、抗菌药物使用情况、转归信息。

监测方式：采用“实时预警+人工核查”模式，院感科通过HIS系统、LIS系统、EMR系统每日提取住院患者体温≥38.5℃、抗菌药物升级使用、病原学阳性、异常影像学/检验结果等预警信息，24小时内完成病例核查，确认是否为院感病例。各临床科室感控医生负责本科室院感病例上报，上报时限为确诊后24小时内。