原发性脑干损伤病历模版.docxVIP

原发性脑干损伤病历模版

姓名：张XX

性别：男

年龄：42岁

民族：汉

婚况：已婚

职业：货车司机

出生地：XX省XX市

常住地址：XX市XX区XX路XX小区3号楼2单元101室

入院时间：2024年03月12日14时30分

病史采集时间：2024年03月12日15时10分

病史陈述者：患者工友（可靠度：90%）

联系人：李XX（配偶）

联系电话：13XXXXXXXXX

主诉：车祸致头部外伤、持续意识不清4小时余。

现病史：患者4小时前（2024年03月12日10时10分）驾驶货车行驶过程中与前方违规变道的小轿车发生追尾碰撞，额面部直接撞击车辆前挡风玻璃，当即出现意识丧失，呼之不应，伴口鼻活动性出血，无恶心呕吐，无肢体强直性抽搐，无大小便失禁，现场工友立即拨打120，由急救中心送入我院急诊。急诊查体：患者昏迷，呼吸节律欠规整，偶见叹息样呼吸，额面部多处擦伤，口鼻出血，右侧小腿畸形反常活动，立即予以建立静脉通路、鼻导管吸氧，完善相关术前检查后请骨科急诊行右侧胫腓骨骨折清创+外固定术，术中出血约200ml，术程顺利，术后安返。急诊行头颅CT平扫提示：脑干弥漫性肿胀，脑桥、中脑弥漫性密度减低，局部可见点状高密度影，环池受压变窄，四脑室受压显示不清，额骨粉碎性凹陷骨折，前颅窝底骨折，双侧额颞叶脑挫裂伤，蛛网膜下腔广泛出血，双侧额部硬膜下薄层血肿（量约8ml），气颅，为进一步诊治收入我院神经