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病案室管理工作制度

一、总则

病案是医院医疗、教学、科研工作的重要资料，也是患者就医过程的原始记录，具有重要的法律意义和历史价值。为加强我院病案管理工作，规范病案的收集、整理、归档、保管、利用和销毁等环节，确保病案资料的真实、完整、安全与有效利用，依据国家相关法律法规及卫生行政部门的规定，结合我院实际情况，特制定本制度。本制度适用于医院内部所有与病案形成、流转、保管和使用相关的科室及人员。

病案管理工作遵循统一领导、分级负责、科学规范、安全保密的原则，确保病案信息的准确性、连续性和可追溯性。

二、病案的形成与接收

临床科室医护人员是病案形成的第一责任人，应严格按照《病历书写基本规范》及相关要求，及时、准确、完整、规范地完成病历书写工作。出院（或死亡）患者的病案，由科室质控医师（或指定人员）进行初步质量检查，确认无误并完善相关手续后，在规定时限内（一般为患者出院后48小时内）将全部病案资料（包括纸质病历、检查报告单、护理记录等）整理齐全，移交病案室。

病案室接收人员须对移交的病案进行严格核对，检查病案页数、项目填写、签名等是否完整规范，有无缺页、漏项。对不符合要求的病案，应退回科室限期整改，并做好交接记录。交接双方需在交接登记本上签字确认，明确责任。

三、病案的整理、编码与质控

病案室工作人员在接收病案后，应按照规定的顺序和要求对病案进行系统整理、排序、装订。整理过程中，需仔细核查，