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医疗保险反欺诈专项行动方案

一、行动背景与意义

医疗保险基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，其安全完整直接关系到广大参保人员的切身利益和社会稳定。近年来，随着医保制度的不断完善和覆盖范围的持续扩大，医保基金规模日益庞大，但同时，医保领域的欺诈骗保行为也呈现出手段多样化、形式隐蔽化、主体复杂化等新特点，对基金安全构成严重威胁。此类行为不仅侵蚀了医保基金，损害了参保人的共同利益，也扰乱了医疗服务秩序，败坏了社会风气。

为坚决打击医保欺诈骗保行为，维护医保基金安全，保障医保制度可持续运行，切实提升人民群众的获得感、幸福感和安全感，特制定本专项行动方案。本方案旨在通过系统性、常态化、精准化的治理措施，形成高压震慑态势，有效遏制欺诈骗保行为，净化医保生态环境。

二、行动总体目标

通过开展本次医疗保险反欺诈专项行动，力争在一定时期内实现以下目标：

1.欺诈骗保行为得到有效遏制：重点领域、重点环节的欺诈骗保现象显著减少，大案要案发现一起、查处一起，形成强大震慑效应。

2.基金监管能力显著提升：医保基金监管体系更加健全，监管手段更加智能高效，部门协同联动机制更加顺畅，事前预防、事中监控、事后查处能力全面增强。

3.医保服务行为更加规范：定点医药机构及其从业人员依法依规提供医疗服务和医保结算的意识明显增强，医疗服务行为进一步规范。

4.社会监督氛围逐步形成：参保人员的自我保护意识