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医院病案管理工作督查评价细则

一、总则

（一）编制目的

为落实《医疗机构病历管理规定》《医疗质量管理办法》《电子病历应用管理规范（试行）》《DRG/DIP分组管理相关病案数据质量要求》等法规文件要求，规范医院病案全流程管理，强化病案数据准确性、完整性、安全性，提升病案在医疗质量管控、医保支付结算、临床科研教学、医疗纠纷处置中的支撑作用，特制定本督查评价细则。

（二）适用范围

本细则适用于二级及以上各类医疗机构病案管理工作的日常督查、年度考核、专项检查，基层医疗机构可参照执行。

（三）评分规则

督查评价总分为1000分，设置基础项（900分）、加分项（100分）、一票否决项三类。最终得分=基础项得分+加分项得分，900分及以上为优秀，800-899分为良好，700-799分为合格，700分以下为不合格。触发一票否决项的，本次督查直接判定为不合格，且当年不得参与病案管理相关评优。

二、组织与制度建设（120分）

（一）管理组织架构（40分）

1.成立医院病案管理委员会，由分管医疗的副院长担任主任委员，成员覆盖医务、护理、医保、信息、临床科室、医技科室、病案室、法务等部门，每季度至少召开1次专题会议，研究解决病案管理突出问题。未成立委员会扣20分，主任委员资质不符合要求扣10分，每少1次专题会议扣5分，会议无明确决议、决议未跟踪落实每项扣3分。

2.设立独立建制的病案管理科室，按开