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医院病历书写质量考核细则

一、考核目的

为规范医务人员病历书写行为，强化医疗质量核心制度落实，保障医疗安全，维护医患双方合法权益，根据《病历书写基本规范》《医疗纠纷预防和处理条例》《电子病历应用管理规范（试行）》等法规文件要求，结合本院实际制定本考核细则。本细则适用于本院所有执业医师、实习医师、进修医师、医技人员及参与病历书写的护理人员，考核结果与个人绩效、职称晋升、岗位聘任、评优评先直接挂钩。

二、考核组织与实施

1.考核主体：由医务部牵头，组建包含医疗质量管理委员会成员、各临床科室高级职称医师、病案管理专职人员、护理部质控人员、信息科技术人员的病历质量考核组，其中临床科室成员每季度轮换一次，避免考核偏倚。

2.考核频次：运行病历每周抽查不少于3次，每次抽查各临床科室在架病历比例不低于20%；出院病历实行每份必审，归档前全量质控；每月开展一次全院病历质量专项督查，每季度开展一次病历书写质量等级评比。

3.考核方式：运行病历考核采用现场查阅、电子病历系统后台痕迹核验相结合的方式，重点核查书写时效性、内容真实性；出院病历考核采用病案室初筛、考核组交叉评审的方式，重点核查完整性、逻辑性、规范性。对存在争议的病历，提交医疗质量管理委员会最终裁定。

三、考核内容及评分标准

本考核采用百分制，90分及以上为优秀，80-89分为良好，70-79分为合格，70分以下为不合格。单项内容扣分不