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医院院感防控督查评价细则

本细则为各级各类医疗机构院感防控常态化督查评价依据，总分设置100分，按最终得分划分为三个评价等级：优秀（≥90分）、合格（70-89分）、不合格（＜70分）；存在下列情形之一的直接判定为不合格：①发生5例及以上院感暴发事件或发生造成人员死亡的院感不良事件，存在瞒报漏报行为的；②违规复用一次性侵入性医疗器械造成重大安全隐患的；③违规处置医疗废物造成环境污染扩散的。具体督查评价内容及评分标准如下：

一、院感防控组织体系与制度建设（15分）

1.1组织架构（3分）

评价内容：成立院感防控管理委员会，主任由医疗机构主要负责人担任，明确各委员岗位职责，每季度至少召开1次全体会议，突发公共卫生事件或重大院感事件随时召开；所有临床、医技、后勤科室均配备专职或兼职院感监控医师、护士，明确科室院感管理职责，每周开展1次科室院感自查。

评分标准：主任非主要负责人或未成立院感管理委员会，扣3分；委员岗位职责不清晰，扣1分；每少1次季度全体会议，扣1分，最多扣2分；每缺1个科室未按要求配齐监控医护，扣0.5分，最多扣2分；每发现1个科室未开展每周自查，扣0.2分，最多扣1分，扣完本项分值为止。

1.2制度建设（6分）

评价内容：对照国家最新版《医疗机构感染预防与控制基本制度》，结合本机构实际修订完善10项核心制度：院感监测制度、重点科室院感防控制度、手卫生管理制度、消毒隔离制度