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医院院感监测报告实施细则

第一章总则

1.1制定目的

为规范医院感染（以下简称院感）监测工作流程，明确各环节职责，保证监测数据的准确性、及时性与可追溯性，及时发现院感暴发隐患、降低院感发生率，保障医疗安全，依据《医院感染管理办法》《医院感染监测规范》《医疗机构感染预防与控制基本制度》等法规标准，结合本院实际制定本细则。

1.2适用范围

本细则适用于全院各临床科室、医技科室、行政后勤部门，以及所有开展诊疗、护理、后勤保障相关工作的医务人员、工勤人员、管理人员。

1.3监测原则

遵循“主动监测、分级负责、精准预警、及时处置、闭环管理”的原则，坚持常规监测与目标监测相结合、人工核实与系统预警相结合、过程监测与结果监测相结合，确保监测工作覆盖所有院感高风险环节。

第二章组织架构与职责分工

2.1院感管理委员会

负责审定院感监测年度工作计划、监测指标调整方案，每季度听取监测工作汇报，协调解决监测工作中跨部门重大问题，对监测发现的系统性风险组织制定改进措施并督导落实。

2.2院感管理科

1.负责制定、更新监测工作细则与操作流程，每月组织监测人员业务培训与质量考核；

2.统筹开展全院院感监测工作，对预警信息、上报数据逐例核实，每周汇总监测数据，每月形成监测分析报告并反馈至相关科室；

3.牵头开展院感聚集/暴发事件的调查处置，每季度对监测质量进行回溯评估，每年开展监测工作成本效