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医院院感监测数据分析制度

第一章总则

第一条制定目的

为规范医院感染（以下简称院感）监测数据的采集、汇总、分析、反馈与应用流程，保障监测数据的准确性、完整性与时效性，充分发挥数据分析在院感风险预警、精准防控、质量持续改进中的支撑作用，依据《医院感染管理办法》《医院感染监测规范》《医疗机构感染预防与控制基本制度》等法规标准，结合本院实际制定本制度。

第二条适用范围

本制度适用于全院各临床科室、医技科室、行政后勤部门及所有参与院感监测工作的人员，涵盖综合性监测、目标性监测、暴发预警监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测、手卫生监测、抗菌药物使用监测、多重耐药菌监测等全类别院感监测数据的全生命周期管理。

第三条责任体系

1.院感管理委员会：负责审定院感监测数据分析工作规划、年度计划及重大分析报告，协调解决数据分析应用中涉及多部门的重大问题，督导防控改进措施的落地。

2.院感管理科：是院感监测数据分析工作的主管部门，负责制定监测指标体系、数据质量管控标准、分析流程，定期开展监测数据汇总分析、风险预警、反馈通报，指导科室开展数据应用与质量改进，定期向院感管理委员会及上级卫生健康行政部门报送分析结果。

3.信息科：负责院感监测信息系统（HIS、LIS、EMR、手卫生管理系统、消毒供应追溯系统等）的运维、数据接口对接、数据自动采集逻辑优化，保障监测数据的传输通畅与存储安全，配合院感