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原发性骨髓纤维化病历模版

姓名：XXX性别：男年龄：66岁民族：汉族职业：退休工人籍贯：XX省XX市住址：XX市XX区XX小区XX号楼XX单元XX室入院时间：202X年X月X日X时X分病史记录时间：202X年X月X日X时X分病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

主诉

发现脾大5年，乏力盗汗伴体重下降2年，加重伴腹胀、鼻衄1周

现病史

患者5年前无明显诱因出现偶发左上腹隐痛，饱餐后症状明显，单位体检腹部超声发现脾肋下2cm，脾厚4.2cm，当时查血常规示：白细胞12.3×10^9/L，血红蛋白118g/L，血小板420×10^9/L，肝功能正常，乙肝五项阴性，当地医院考虑“特发性脾大”，未予特殊处理，嘱每3个月复查血常规。2年前患者左上腹隐痛加重，乏力进行性明显，原本可连续爬5楼，现爬2楼即需停下休息，伴夜间盗汗，每晚醒后内衣浸湿，体温波动在36.5-37.2℃之间，无午后低热，1年内体重下降8kg，遂就诊于当地市人民医院，复查血常规示：白细胞19.8×10^9/L，血红蛋白91g/L，血小板360×10^9/L，外周血涂片可见红细胞大小不一，泪滴样红细胞占12%，可见幼粒幼红细胞；完善骨髓穿刺细胞学提示骨髓增生明显活跃，粒系增生，红系增生减低，巨核细胞增多，可见巨核细胞簇，网状纤维染色示MF-2级；基因检测提示JAK2V617F等位基因负荷32%，CALR基因第